| SOZIALANAMNESE | |
| Familienstand | ledig verheiratet geschieden | verwitwet seit: |
| Kinder | Anzahl: Alter der Kinder: | Doppelbelastung ? |
| Wohnverhältnisse | städtisch ländlich Hochhaus | Lärm Umweltgifte Karzinogene |
| Haustiere | Allergenanamnese | |
| Freizeit | TV Lesen Garten Geselligkeit | Freizeitsport Leistungssport |
| Sexualanamnese | promisk zölibatär | heterosexuell homosexuell |
| BERUFSANAMNESE |  |
| Beruf: | Schulbildung Studium Umschulung | erlernter Beruf: arbeitslos ? |
| Arbeitsplatz: | Umweltgifte Mobbing Lärmpegel |
körperliche
Arbeit (leicht,schwer) sitzende Arbeit stehende Arbeit |
| Berufskrankheit | in Rente seit: | Grund: |
| REISEANAMNESE |  |
| Herkunftsland: | ||
| länger im Ausland | wo: | wie lange: |
| Tropenkrankheit | Diphtherie Typhus AIDS | Hepatitis A/B Trachom |
| letzte Reise | Fieber | Durchfall |
| Malaria | Endemiegebiet | Malariaprophylaxe |
| GENUSSMITTELANAMNESE |  |
| Alkohol: | sporadisch, täglich, Exzesse | Menge: <50 g, 100 g, mehr als 100 g |
| Zigaretten | seit: | Menge: <5 tgl, 10-20 tgl., 20-40 tgl. |
| PSYCHISCHER EINDRUCK IM GESPRÄCH |  |
| Stimmungslage | euphorisch dysphorisch depressiv | gestreßt affektiv verflacht |
| Mental | Denkstörungen Merkstörungen | Antriebsstörungen Retardierung |
| Bewußtsein | somnolent ängstlich vulnerabel | orientierungsgestört verwirrt |
| PSYCHISCHE VORERKRANKUNGEN | |
| Psychosomatik: | vegetat. Zeichen Hyperventilation | Anorexie / Bulimie Colitis ulcerosa |
| Neurosen | reaktive Depression Hysterie | Psychodynamik? Psychotherapie? |
| Psychosen | paranoid ? manisch-depressiv ? | Psychiatrieaufenthalt ? |
| Psychopharmaka: | Sedativa Antiepileptika | Weckmittel Parkinson-Medikamente |
| Intoxikationen | Stimulanzien Sedativa Alkohol | Entzugserscheinungen |
| LSM-Verlag Dr.med. P. Spoleanski Dieser Anamnesebogen ist freeware. Besuchen Sie unsere website: www.lsm-verlag.de |